1. Определение болезни. Причины заболевания
Простой герпес — это высококонтагиозное острое и хроническое инфекционное заболевание, при котором поражается кожа и слизистые оболочки. Его провоцируют вирусы простого герпеса I и II типов, вызывая типичную пузырьковую сыпь и изъязвления, как правило, локализованного характера. У людей с выраженным иммунодефицитом эти вирусы могут вызывать тяжёлые генерализованные формы болезни. Заболевание входит в TORCH-комплекс, так как влияет на развитие плода: при первичном заражении или реактивации (реже) у беременных оно вызывает врождённую инфекцию.
2. Этиология
Семейство — Herpesviridae (от греч. herpes — ползучий) Подсемейство — α-герпесвирусы (Alphaherpesvirinae) Виды — вирус простого герпеса I, II (Herpes simplex virus I, II) Вирус простого герпеса Вирус простого герпеса ДНК-содержащие вирусы. В их составе есть нуклеоид — вирусный геном-ДНК, который окружён капсидом сложного строения, покрытым оболочкой белково-липидного характера. Также вирусы содержат гликопротеиды gG1 и gG2, что позволяет провести серотипическое деление вируса герпеса на I и II тип. Обладают специфической способностью прикрепляться к покровным тканям человека. Это сопровождается постоянной или периодической персистенцией — способностью к размножению в инфицированных клетках без проявлений патологического действия, т. е. простым неактивным носительством. Достаточно неустойчивы во внешней среде. В условиях комнатной температуры сохраняются до суток, на металле — до 2 часов. За 30 минут разрушается под действием тепла от 50°C. В течении минут исчезает при высушивании и под действием органических растворителей — спирта и хлорсодержащих веществ. При -70°C сохраняется до пяти суток. Культивация происходит на куриных эмбрионах и культурах клеток
3. Эпидемиология
Данным вирусом инфицировано более 90 % населения планеты. После 30-40 лет им заражается почти 100 % людей, причём преимущественно I типом вируса. Единожды инфицированный человек становится пожизненным носителем вируса одного или обоих типов. Данных об эпизодах самоизлечения нет. В последнее время появились случаи носительства вируса простого герпеса с отсутствием специфических антител IgG к обоим типам вируса. Клиническое и эпидемиологическое значение этого феномена неизвестно. Возможно, такое явление перекрёстно связано с лицами, которые не поддаются заражению. Источник инфекции — инфицированный человек. Он заразен в любую фазу болезни или носительства, но преимущественно при обострении. Вирус может находиться в любой биологической жидкости организма — слюне, сперме, вагинальном секрете, отделяемом пузырьков и других. Восприимчивость всеобщая. Риск заражения возрастает при травмировании кожи и слизистых оболочек здорового человека и попадании на них инфицированных биологических субстратов. Причём вирус может передаваться даже при отсутствии видимых поражений у инфицированного человека. Большая часть случаев протекает в виде неактивного носительства. Как правило, первично человек приобретает I тип вируса простого герпеса (с детства), а II тип появляется в период половой зрелости. Однако всё относительно. Основные способы передачи вируса: герпеса I типа — посредством обмена слюной, т. е. при разговоре, поцелуях, облизывании общих игрушек и т. п.; герпеса 2 типа — при половых контактах. В 20% случаев возможна обратная связь типов вирусов и способов их передачи. Механизм передачи: воздушно-капельный — аэрозольный и контактно-бытовой пути; контактный — контактно-бытовой, половой, парентеральный и трансплантационный пути; вертикальный — от матери-плоду через кровь, восходящим путём или во время родов — при прохождении ребёнка через инфицированные родовые пути, причём при первичном заражении женщины во время беременности риск передачи достигает 60 %, а при обострении имеющейся герпетической инфекции — не более 7 %; горизонтальный — от жены к мужу и наоборот. Доказано, что заражение герпесом II типа повышает риск заражения и передачи ВИЧ-инфекции
4. Симптомы простого герпеса
Инкубационный период при приобретённой форме длится 2-14 дней. Чаще всего установить его не удаётся из-за отсутствия манифестации. Простой герпес у детей обычно протекать по типу стоматита и гингивита — повышается температура, появляется лихорадка, общая интоксикация, очаговая гиперемия (покраснение) всех слизистых образований ротовой полости, болезненность при жевании, повышенное слюноотделение. Маленькие дети из-за болевых явлений отказываются от еды. В короткий промежуток времени на месте гиперемии появляются мелкие везикулярные высыпания, которые быстро вскрываются, оставляя после себя болезненные эрозии — афты. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфоузлы. С течением времени иммунитет укрепляется и симптомы постепенно регрессируют без каких-либо следов поражения. Рецидивы наблюдаются редко. Герпес у детей: везикулярные высыпания и афты [12] Герпес у детей: везикулярные высыпания и афты [12] При поражении кожи (преимущественно у взрослых) везикулярные высыпания чаще появляются вокруг рта, крыльев носа, иногда на туловище и ягодицах. Сыпь представляет собой небольшие везикулы с серозным содержимым на слегка гиперемированном фоне кожи. Впоследствии они вскрываются и подсыхают, после чего образуются бесследно отпадающие корки. Герпес на губе Герпес на губе Иногда пузырьки сливаются в достаточно большие пузыри. Нередко их содержимое нагнаивается, образуется мокнутий, и присоединяется вторичная стрептококковая или стафилококковая инфекция (стафило- и стрептодермии). Общее самочувствие, как правило, не изменяется. Иногда может быть несколько увеличен и болезнен регионарный лимфоузел. В основном процесс редко продолжается более недели. При серьёзных иммунодефицитах инфекция может принять более распространённое (генерализованное) течение. В таком случае возникает синдромом общей инфекционной интоксикации и затрагиваются внутренние органы: увеличивается печень и селезёнка, поражается нервная система (менингоэнцефалиты, энцефалиты и менингиты), а также лёгкие, почки и другие органы. При рецидивах хронической инфекции больные иногда ощущают слабый дискомфорт и пощипывание в области будущих высыпаний. При генитальном герпесе высыпания появляются на коже и слизистых в области половых органов и промежности. Обычно они сопровождаются болезненностью, гиперемией окружающей ткани, увеличением и болезненностью паховых лимфоузлов. Частота рецидивирования зависит от индивидуальных особенностей иммунной системы. Генитальный герпес [13][14] Генитальный герпес [13][14] При офтальмогерпесе — герпесе глаз — чаще наблюдаются односторонние поражения из-за перехода первичного процесса на орган зрения, т. е. происходит вторичное поражение. Могут наблюдаться кератиты, блефароконъюнктивиты, иридоциклиты, увеиты, хориоретиниты, невриты зрительного нерва и другие проявления. Офтальмогерпес [15] Офтальмогерпес [15] Весьма необычной является форма проявления простого герпеса, известная под названием герпетиформная экзема Капоши — герпетическая экзема. Как правило, она возникает у лиц, имеющих какое-либо кожное заболевание или предрасположенность к нему (дерматоз или “проблемная кожа”). При этом наблюдается интоксикация и высокая температура тела, повсеместно появляются герпетические пузырьки, достаточно обильные и близко расположенные, периодически сливающиеся, иногда с геморрагической пропиткой. В некоторых случаях происходит их нагноение, далее они вскрываются, подсыхают и образуют сплошную корку. При тотальной обработке высыпаний зелёнкой кожа больного приобретает вид кожи крокодила. Заболевание нередко протекает достаточно тяжело, может привести к летальному исходу. Герпетиформная экзема Капоши [16] Герпетиформная экзема Капоши [16] При беременности инфицирование ребёнка происходит: до родов — в 5 % случаев (первичное заражение и восходящая инфекция в этот период редки); во время родов, т. е. при прохождении через естественные родовые пути — в 95 % случаев. При первичном инфицировании беременной в первый триместр или при восходящем инфицировании плода зачастую развиваются пороки развития, несовместимые с жизнью, или происходит выкидыш, особенно при заражении II типом вируса герпеса, который является инфицирующим агентом чаще всего — до 80 % случаев. При инфицировании беременной во II и III триместрах риск поражения ребёнка составляет около 50 %. При этом увеличивается печень и селезёнка, возникает специфическое воспаление лёгких, желтуха, нарушение обмена веществ, гипотрофия, менингоэнцефалит, анемия и другое. После рождения может протекать как в малосимптомной субклинической форме, так и иметь тяжёлые инвалидизирующие последствия — слепота, тяжёлые поражения ЦНС, глухота
5. Патогенез простого герпеса
Ворота инфекции — повреждённая кожа и слизистые оболочки. Вирус прикрепляется к поверхности клетки эпителия, проникает в неё и начинает размножаться. Это может привести к гибели самой клетки, а при массивном процессе — к явным воспалительным процессам, появлению характерной гиперемии, везикулёзных высыпаний и попаданию вируса в кровь и лимфу. В крови вирус обнаруживается на поверхности эритроцитов, лимфоцитов, тромбоцитов. В этот период вирус может попасть в различные органы и ткани, в т. ч. передаться плоду при первичном заражении матери во время беременности. Массивное размножение вируса простого герпеса I типа в клетках эпителия Массивное размножение вируса простого герпеса I типа в клетках эпителия Вирус простого герпеса инфицирует чувствительные нервные окончания, паравертебральные нервные ганглии. Оттуда может произойти нейрогенное распространение вируса до кожи, в связи с чем появляются новые высыпания. Они далёки от места первичного внедрения: при распространении вируса по зрительному нерву поражается орган зрения; иногда возникает поражение мочеполовой сферы, причём даже у людей, не ведущих половую жизнь и т. д. Если иммунная система адекватна, то вирус исчезает из органов и тканей, но при этом пожизненно сохраняется в чувствительных нервных волокнах. Там он может передаваться из клетки в клетку, минуя межклеточное пространство, и в итоге оказывается недоступным для противодействия иммунной системы – т. н. “иммунное ускользание”. После этого вирус может более никогда не иметь манифестных проявлений, но при иммунных нарушениях — Т-клеточном иммунодефиците, нарушении продукции интерферона и работы макрофагов — возможна его реактивация, гиперразмножение, выход из нейросенсорных депо и вновь поражение кожи и слизистых оболочек. Заражение, иммунное ускользание вируса и его реактивация Заражение, иммунное ускользание вируса и его реактивация Предрасполагающими факторами реактивации вируса могут являться: стресс; острые или хронические заболевания; гормональные нарушения. Одну из ключевых ролей в появлении симптомов простого герпеса играют макрофаги. Они “позволяют” или “не позволяют” осуществлять размножение вируса внутри себя (т. н. пермиссивность). В первом варианте развивается инфекция с выраженными симптомами, во втором — субклиническая картина заболевания. Особую роль играет повышение чувствительности организма антигенами вируса. Оно проявляется в развитии местных аллергических реакций замедленного типа в местах высыпаний. При СПИДе данная реактивация приобретает генерализованный вторичный характер с поражением большинства внутренних органов — головного мозга, печени, лёгких, почек и других. Иммунитет при инфекции вируса простого герпеса является типоспецифическим (против I или II типа вируса), лишь частично перекрёстным. Он не предотвращает обострения заболевания, но препятствует вторичной генерализации (за исключением СПИД-ассоциированных состояний) и инфицированию плода
6. Классификация и стадии развития простого герпеса
В МКБ-10 (Международной классификации болезней) выделяют на две группы, связанных с вирусом простого герпеса: Инфекционные герпетические заболевания: герпетическая экзема (экзема Капоши); герпетический везикулярный дерматит; герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит; герпетический менингит; герпетический энцефалит; офтальмогерпес; диссеминированная герпетическая болезнь (герпетический сепсис); другие формы герпетических инфекций; неуточнённая герпетическая инфекция. Генитальные герпетические инфекции: герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки; неуточнённая аногенитальная герпетическая инфекция. По степени тяжести простой герпес бывает: лёгким; среднетяжёлым; тяжёлым (с осложнениями). По форме возникновения заболевания различают: приобретённый герпес: первичный герпес; рецидивирующий герпес; врождённый герпес. По форме и распространённости инфекции выделяют четыре стадии простого герпеса: латентная стадия — носительство с отсутствием симптомов; локализованная стадия — единственный очаг поражения; распространённая стадия — не менее двух очагов поражения; генерализованная стадия — висцеральная, диссеминированная. По клинической картине и локализации высыпаний различают две формы простого герпеса: Типичные формы: герпес слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта — стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит; герпес глаз — иридоциклит, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит; герпес кожи — поражение губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и других частей тела; герпес половых органов — поражение слизистой оболочки полового члена, влагалища, вульвы, цервикального канала; герпес нервной системы — неврит, менингит, менингоэнцефалит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов, энцефалит; герпес внутренних органов — гепатит, пневмония, панкреатит, трахеобронхит; генерализованный простой герпес — висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит) и диссеминированная форма (сепсис). Атипичные формы: абортивный герпес — мало заметные папулы на огрубевшей коже, иногда просто дискомфорт без высыпаний; отёчный герпес — отёк тканей и боль в области губ и век (рыхлой подкожной клетчатки); зостериформный простой герпес — локализация по ходу нервного ствола, группировка и боли напоминают опоясывающий герпес; герпетиформная экзема Капоши — обильные обширные сливающиеся высыпания по всему телу; язвенно-некротический герпес — с развитием некроза тканей; геморрагический герпес — с кровянистым пропитыванием высыпаний и тканей; эрозивно-язвенный герпес — с образованием язв и эрозий; диссеминированный герпес — отдельные высыпания на различных участках тела, часто переходит в генерализованную форму при СПИДе; рупиоидный герпес — чаще возникает на лице с присоединением вторичной бактериальной флоры; мигрирующий герпес — изменение локализации высыпаний
7. Осложнения простого герпеса
герпетический энцефалит и менингоэнцефалит — резкое повышение температуры тела, мучительные головные боли, сопровождающиеся выраженной менингеальной симптоматикой, рвотой без облегчения, иногда нарушениями сознания; прогноз в половине случаев неблагоприятный; врождённая герпетическая инфекция — полисистемное поражение организма, сопровождается нарушением зрения и слуха, гепатитом, пневмонией, поражением почек, менингитами и менинноэнцефалитами, задержкой развития; присоединение вторичной бактериальной флоры — нагноение при обширных высыпаниях, а при иммунодефиците — повышение температуры тела, интоксикация, гнойное содержимое высыпаний; требует назначения системной антибактериальной терапии; офтальмогерпес с органическими поражениями ткани глаза — кератиты с формированием рубцов, которые приводят к нарушению зрения
8. Диагностика простого герпеса
Лабораторная диагностика: клинический анализ крови — нормальные размеры эритроцитов или лейкопения (сниженный уровень лейкоцитов); при присоединении вторичной флоры возможен нейтрофильный лейкоцитоз — повышенный уровень нейтрофилов в крови; СОЭ в норме или повышена; общий анализ мочи — не информативен, возможны воспалительные изменения при локализации процесса в соответствующей зоне; биохимический анализ крови — зависит от распространённости процесса и наличия сопутствующих заболеваний; как правило, без существенных отклонений; при генерализованных формах повышается АЛТ и АСТ; ИФА-диагностика крови — выявляется повышенный в четыре раза титр IgG антител как маркера инфицирования вирусом; иногда появляется IgM к вирусу простого герпеса; ПЦР биологического материала — в отделяемом высыпаний, ликворе или крови выявления ДНК вируса
9. Дифференциальная диагностика:
везикулёзный осповидный риккетсиоз — пребывание на очаговой территории, факт укусу клеща, первичный аффект, панваскулит, генерализованная лимфаденопатия; ветряная оспа — контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом, отсутствие ветряной оспы в прошлом, единичные несливающиеся везикулы по всему телу, отсутствие болей в местах высыпаний; энтеровирусная инфекция — тёплое время года, преимущественное поражение кистей и стоп, преобладание папулёзных элементов сыпи, часто в совокупности с синдромом поражение ЖКТ; рожистое воспаление — яркая гиперемия, чётко отграниченный отёк от здоровой кожи, неровные валикообразные края; стрептококковые и стафилококковые поражения кожи — явные гнойничковые высыпания, иногда эрозии, при посеве выявляется обильный рост бактерий
10. Лечение простого герпеса
Больные с осложнёнными формами простого герпеса подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Остальные пациенты при отсутствии серьёзных сопутствующих состояний могут лечиться на дому амбулаторно. Существует две стратегии этиотропного лечения: По требованию — при отсутствии частых рецидивов нужно как можно раньше принимать ударную дозировку ацикловирсодержащих препаратов в течении суток. Это позволяет оборвать процесс и не допустить развития высыпаний. Длительное противорецидивное лечение — при обострении простого герпеса раз в 1-2 месяца и чаще показан ежедневный приём прямых противовирусных препаратов сроком не менее одного года, в течение которого происходит восстановление и “отдых” иммунного звена, ответственного за противогерпетический иммунный ответ. Применение средств местного действия в виде мазей и кремов имеет ограниченный малоэффективный результат. Высокоэффективное этиотропное лечение вполне может быть дополнено средствами повышения иммунной защиты организма (при наличии резервов организма) и витаминотерапией. В исходе продолжительной терапии проводиться специфическая вакцинация для стимуляции клеточных механизмов противогерпетического иммунитета
11. Прогноз. Профилактика
При неосложнённых формах болезни прогноз благоприятный, при генерализованных или формах с поражением ЦНС — серьёзный, возможен летальный исход или инвалидизация. Важное значение в профилактике развития манифестной инфекции имеет ведение здорового образа жизни, правильное питание, предупреждение и лечение сопутствующих заболеваний, избегание переохлаждений и стрессов. Специальных ограничительных мероприятий при заболевании не проводят. Больного следует обеспечить индивидуальной посудой, не допускать поцелуев с неинфицированными людьми. При генитальном герпесе высокоэффективным мероприятием является использование презерватива. Определённое снижение риска распространения инфекции даёт регулярный приём противогерпетических средств уже инфицированным людям. Если у беременной выявлен генитальный герпес при наличии частых рецидивов, высокой вирусной нагрузке области гениталий и родовых путей, то пациентке показан профилактический приём противогерпетических средств, начиная с 36 недели беременности и до родов (если планируются естественные роды). Или же выполняется плановое кесарево сечение. Вакцинация для предотвращения инфицирования простым герпесом не разработана. Вакцина используется лишь для снижения количества рецидивов

Название